投资背后的立场--医改财政投入的“黑洞”现象

  

 

2009年4月,备受关注的“新医改方案”出台,在同期的政府工作报告中,提出了三年内(2009-2011),各级政府预计投入8500亿元人民币用于医疗改革。如此巨大的财政投入蛋糕给涉及医疗的数个行业带来利好,资本市场一时间风起云涌。在此之中,有一类投资行为收到社会和业界的广泛关注与争论,这就是大型公立医院“扩建”蔚然成风。
从经营主体本身来看,在完善市场竞争格局缺失的前提下,大型公立医院无论从人员、设备上看,均代表着医疗的最高水平。随着人民求医问诊选择性的提高,此类医院“病满为患”已成为不争的事实,扩张型发展是该类医院追求经济利益的有效途径。从投资收益的角度,毫无疑问是风险低、利润高的项目,存在巨大的驱动力;从社会效益的角度看,也能在一定程度上缓解医疗的供需平衡问题,使得有经济条件的社会成员得以更便利的选择优质医院就医问诊,此为支持方的主要立场。有媒体甚至旗帜鲜明地指出“一些医改指导意见中提及的‘小病不出村、大病不出县’的基础医疗口号存在明显的错觉错误,大型国家公立医院扩建、增编势在必行。”
然而事实果真如此么?诚然,大型公立医院或者说优质医院“病满为患”确实由来已久,而于之相对应的是,小型医院“门可罗雀”,农村医疗“赤脚遍野”。因此,中国医疗行业的供需矛盾主要不在于绝对的供不应求,而在于严重的结构失衡。而目前公立医院事实上的商业运营战略更是快速的加剧了这种失衡状态,一方面从社会资源配备来说,越来越多的医疗人才和医疗设备集中在大型医院,形成了垄断局面;另一方面从内部资源应用来说,人才配置和设备利用与真实的诊疗需求失衡,形成了严重的资源浪费。在这样的前提下,继续进行大型公立医院的投资扩张,会进一步混淆市场需求和真实的诊疗需求,进一步加大医疗资源浪费和提高医疗支出,它仅仅能满足那些有能力支付资源失衡和资源浪费代价的社会成员的看病需求,却牺牲了更大部分患者的就医保障,而这些被牺牲的社会成员同样也是医疗资源配置中的提供者。因此,从整个社会和长远角度来看,大型医院的扩建并不能真正解决反而会加剧人民“看病难”的根本性问题。这是一种极端的“效率优先,罔顾公平”的“黑洞”现象,是背离了利益分配最优的资源配置。在经济效益数据分析上,这种“黑洞”并不能体现,它所体现的层面是在于投资背后的立场问题。也就是说,对于医疗这种具有显著社会公益特性的行业,我们能否完全按照市场经济的模式来进行项目的立项审批和评估?
第一,从经营主体本身来看,公立医院尽管在事实上已成为商业运营体,但作为政策性医院必需承担最主要的社会公益责任。因此,从微观经济学的角度来说,保障绝大部分社会成员的医疗保障应该被视为该类经营主体的外部效应以与医院自身的经济效益相博弈。换句话说,对社会成员的医疗保障作用应被视为公立医院任何投资立项行为的机会成本。被混淆的真实医疗需求和事实上的市场需求给社会成员就医所带来的过度支出就是这种巨大的负外部效应,而公立医院在遵循原有经营战略基础上进行扩建,投入的资金和其它资源配备则会进一步放大这种负外部效应,是在进行立项评估时不应规避的问题。而将同样的资金和资源配备应用于医疗流程再造,改变医疗服务和药事、检测费用价格结构,差异化基础医疗服务和特殊医疗服务,避免无差异医疗的过度供给,提高医疗服务质量和医疗管理效率,在兼顾外部效应的同时提高医院的经济收入,其所带来的差异化竞争力是否可以抗衡医院扩建的经济动力,也是经营主体在立项分析和立项比较中需要重点分析的内容。
第二,从投资主体来看,财政投入流向大医院扩建本身就是与新医改方案背道而驰的。首先,在财政蛋糕有限的情况下,投向大医院的资金越多,承担公共卫生和基本医疗职能的基层医院得到的财政支持必然减少,在实行药品零差价的政策实行之下,基层医院尤其是社区医院的收入锐减,进一步恶化的生存状态亟需财政补贴的扶持,这就是在我国对于社区医院尚没有理想的改革方案情况下的现实状况。因此,从此意义上来说,财政投入流向公立医院扩建对于基础医疗的全民普及会产生巨大的负面影响,从根本上影响到医改目的的实现。其次, 8500亿的财政投入额度远远不够用于解决我国的医疗问题,其意义更多的应该体现在资源配置导向上。例如用于探索社区医院多元化医疗服务的标准化和正规化,用于鼓励优质医疗人才向基础医疗机构的流动,用于扶持公立医院与社区医院的联合,用于引导民营资本和外资进入医疗行业,促进中国医疗体制的改革、创新和合理化,而不应当投入那些在既往经营战略指导下的“复制”式投资项目。
最后,具体到项目立项和审批的分析实务上来看。在新医改的背景之下,对于医疗投资项目尤其是涉及到公立医院改革投资及社区医院补偿和建设投资的对比上,我们不应该仅仅满足于项目的财务与经济评价为主,而应该更加重点地去定量分析项目的外部效应分析,更进一步来说就是使项目分析的评价模型满足帕累托有效性:即在使经济主体能够得到更多效益的同时不使其他经济主体的效益受到损害。具体来说其外部效应的衡量可以从以下角度之一或加权组合考虑:
一、资源重置效应(广义的挤占效应):经济学研究重点在于稀缺资源的有效配置问题,尽管不同于水资源等不可再生资源,但在医疗供需矛盾严重的今天,医疗资源无疑具有显著的稀缺资源属性。那么,同样的投资和医疗资源配备,配置在大型公立医院和配置在基层医院、社区医院或者农村医疗机构,其带来的医疗服务收入应有量化的经济效益差异分析;
二、不合理的收入成本:如上所述,真实的诊疗需求和事实的医疗服务在资源配置显著失衡的情况下是有明显差异的,这种差异毫无疑问由患者买单。我们可以通过基础医疗服务项目在社区医院就诊和大型医院就诊的费用差值来估量这种不合理收入的比例,并将其作为一种显著的负外部性进行评价;
三、其它社会效益分析:大型公立医院的“病满为患”也在客观上造成了各种其它的社会影响,例如外地就医成本、交通拥堵、医保支出增加等等,这些也可以作为其外部效应的一部分进行考量计算。
综上,由于医疗卫生资源具有准公共产品特性,因此对于医疗项目的立项和审批,其分析立场不能完全按照市场经济的模式以简单的经营主体立场来考虑项目的经济效益,而应该更多的侧重经营主体(医疗机构)的社会公益特性,将全民基础医疗保障这一外部效应作为医疗项目效益分析的重要部分对待。同时,在新医改财政落实中,更需要立足于医改财政投入的导向性立场,将资金用于真正的公立医院改革和医疗体制创新,这样才能刹住公立医院扩建风这一医改投资“黑洞”。当然,如果将医疗机构作为一种单纯的经济实体来看待,如上思路确实对其的效益指标产生巨大负面影响,但却能在最大程度上体现资源分配的社会公允性。因此我们也不能强求经营主体本身必须以如此的立场来进行项目分析,而更应该是由财政收入的投资主体或者社会第三方从提高整体社会医疗服务水平的立场上去进行完备的医改投资项目分析,这样才能还原医疗机构在承担社会公益性后的完整效益本质。

 

 
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